Психоанализ и психоаналитическая психотерапия: в чем разница?

Существует парадокс: многие люди, нуждающиеся в психологической помощи, ищут для себя психоаналитика, но мало кто готов проходить настоящий психоанализ. Это связано с незнанием особенностей проведения психоанализа.

Фрейд проводил психоанализ 6 раз в неделю. После перехода в Европе на пятидневную рабочую неделю – стандартом для психоанализа стало 5 сессий в неделю. На такое готово весьма ограниченное количество пациентов, поэтому в США пошли на компромисс, допустив считать настоящим психоанализом, если пациент посещает психоаналитика 4 раза в неделю. Французы оказались еще более "покладистыми" и "разрешили" своим пациентам посещать психоаналитика всего три раза в неделю, называя это тоже психоанализом.

Во времена Фрейда в маленькой, по современным меркам, Вене начала XX века неработающим женам обеспеченных бюргеров, которыми, в основном, и являлись пациентки Фрейда, было возможным и даже желаемым посещать своего психоаналитика 6 раз в неделю. Тем более, что анализы в то время были очень короткими, не дольше трех месяцев (за редким исключением). Этого времени оказывалось достаточным, как выразился Фрейд, для того чтобы из невротика сделать несчастного человека. Но трех месяцев оказывалось недостаточным для адаптации выздоравливающего невротика к окружающей его действительности, от которой он, собственно говоря, и "спрятался" в невроз. Поэтому некоторые известные пациенты Фрейда в дальнейшем длительное время долечивались у других психоаналитиков.

В связи с этим, современный психоанализ длится от нескольких лет до десяти и более. Сегодня в больших городах, с их огромными расстояниями, люди, проводящие на работе ежедневно более девяти часов, не имеют возможности так часто посещать психоаналитика. И большинство людей не в состоянии оплачивать гонорары психоаналитиков за 5 сессий в неделю. Отчасти, требование к такой высокой частоте посещений обусловило кризис психоанализа, начавшийся в 50-х годах XX века (другие составляющие этого кризиса я описал в статье Что такое психотерапия?).

Фрейд предсказывал, «что массовое применение нашей терапии вынудит нас сплавлять чистое золото анализа с медью…» Так Фрейд предвидел появление психоаналитической психотерапии.

Благодаря более мягким требованиям к частоте посещений психоаналитическая психотерапия оказалась более востребованной. Пациент психоаналитического психотерапевта может посещать психоаналитические сессии 1-2 раза в неделю, и его не будут убеждать переходить на посещение 3-4 раза в неделю, что чаще всего делают настоящие психоаналитики, верящие, что только такая высокая частота посещений может дать хороший результат.

Должен признаться, что я тоже нахожу бо́льшую частоту посещений преимущественной перед редкими посещениями. При более частых посещениях пациента психотерапевтическая работа оказывается более глубокой и эффективной (поэтому я предлагаю больши́е скидки, чтобы стимулировать пациентов ходить чаще). Но я осознаю, что не все мои пациенты могут себе это позволить.

Для некоторых пациентов посещение 1 раз в неделю оказывается оптимальным, они хорошо помнят, что мы обсуждали на прошлой сессии неделю назад, приносят подробные рассказы того, что произошло за прошедшую неделю, и не чувствуют в течение недели потребность встретиться со мной дополнительно или написать мне. В психоанализе говорят, что у таких людей хорошая способность к контейнированию (Уилфред Бион). Но такие пациенты составляют исключение. Также существуют пациенты, для которых посещения чаще одного раза в неделю будет чрезмерной психической нагрузкой – для них посещения 1 раз в неделю являются оптимальными. Но, чаще всего, если пациент мотивирован на решение своих психологических проблем и включен в психоаналитическую работу, обычно одной сессии в неделю оказывается недостаточно, потому что в течение недели появляется много мыслей и происходит много событий, вызывающих разные переживания, с которыми хочется поделиться со своим психоаналитиком. В таком случае длительности единственной сессии в неделю часто не хватает, и психотерапевту приходится постоянно держать в голове, что успели обсудить, а что – не успели, чтобы вернуться к этому в другой раз (и, должен признаться, не всегда удается обсудить на сессиях все поднятые темы). Поэтому, редкие посещения создают определенные сложности не только для пациента, но и для психотерапевта.

Обычно, в начале психоаналитической психотерапии у пациентов присутствует высокая потребность в психоаналитических сессиях, и если есть такая возможность, они ходят часто. В результате психотерапевтической работы такая потребность, как правило, уменьшается, и частота посещений постепенно снижается, вплоть, иногда, до 1 раза в месяц. Главное, я могу сопровождать и поддерживать своих пациентов на длительном отрезке их жизненного пути, без замены их личной жизни психоаналитическими сессиями, и они не будут измотаны финансово.

Бывает, ко мне приходит пациент, и говорит, что у него есть отложенная сумма, позволяющая ему посещать мои сессии, например, 3 раза в неделю в течение года. И больше сбережений нет, и при его доходе он не может продолжать психоанализ более длительное время. В этом случае я говорю, что лучше ходить 3 года 1 раз в неделю, чем 1 год 3 раза в неделю.

Психика человека очень инертная: ребенок способен научиться уверенно ходить только приблизительно к 5 годам, уверенно говорить – к 10, писать – к 15. Невроз всегда формируется в детстве, и, по сути, всегда оказывается хроническим, (если мы не говорим о детском психоанализе). Поэтому длительность психоаналитической психотерапии оказывается приоритетней частоте посещений пациента.

Эти слова не следует понимать так, что пациент должен ходить к психоаналитику, скажем, три года, и только на третий год, наконец, излечиться от невроза или депрессии. Напротив, первые положительные изменения могут появиться уже через несколько месяцев даже при посещении 1 раз в неделю – но для устойчивого результата требуются годы.

Но не всегда нужна такая длительная психотерапевтическая работа. Существует и, так называемая, фокусная психоаналитическая психотерапия, которая обычно длится всего несколько месяцев. Особенностью такой психотерапии является то, что анализ фокусируется на какой-то одной проблеме. Такая психотерапия не подходит для лечения невроза или депрессии, а помогает облегчить аффективное состояние, связанное с психической травмой, например, вызванной разводом.

Фрейд подчеркивал, что разработал психоанализ в качестве метода исследования бессознательного, а лечебный эффект от психоанализа он считал только побочным продуктом такого исследования.

Чарльз Бреннер прямо написал, что «никто не собирается лежать на кушетке в течение 50 минут по пять раз в неделю и говорить обо всем, что приходит в голову, незнакомому человеку без достаточно веского для этого повода. Насколько мы знаем, единственно серьезный побудительный мотив к этому – невротическое страдание и надежда на облегчение или излечение.» Но никак не желание исследовать свое бессознательное. По крайне мере, мне не известно, чтобы кто-то из известных мне психоаналитиков прямо говорил об этом своим пациентам в начале анализа.

В психоанализе принято различать психоаналитические и психотерапевтические факторы. Психоаналитическим фактором является исследование бессознательного ("чистое золото" психоанализа). А психотерапевтические факторы своей задачей ставят облегчение состояния пациента, прежде всего, за счет поддержки ("примеси" к психоанализу). Преобладание поддерживающих интерпретаций (психотерапевтический фактор) относительно экспрессивных, ориентированных на инсайт (психоаналитический фактор) – является характерной особенностью психоаналитической психотерапии, отличающей ее от психоанализа. Поэтому психоаналитическую психотерапию еще называют экспрессивно-поддерживающей психотерапией.

Очень немного пациентов готовы получать только "чистое золото" психоанализа. Так психоаналитик Фредерик Перлз сбежал от "чистого золота" психоанализа и основал новый вид психотерапии с большим количеством "примесей", гештальт-психотерапию.

Интересно, что, судя по историческим фактам, Фрейд был весьма доброжелателен к пациентам и мог выстраивать с пациентами доверительные близкие и глубокие отношения. То есть, Фрейд сам уже использовал "примеси" к психоанализу, без которых не может быть лечебного эффекта.

Другой отличительной особенностью настоящего психоанализа, ориентированного на исследование бессознательного, является предоставление пространства для исследования пациентом своего бессознательного. Считается, что если психоаналитик будет меньше говорить – это даст возможность пациенту самостоятельно анализировать свое бессознательное, т.е. работать аналитически. В психоаналитической психотерапии, ориентированной на поддержку, допускается гораздо большая активность психотерапевта, если в этом нуждается пациент. Например, для депрессивных пациентов молчащий психоаналитик оказывается "мертвой матерью" (Андре Грин), в результате чего происходит ятрогенная ретравматизация пациента.

Судя по протоколам психоаналитических сессий, дошедших до нас, Фрейд не был особо молчаливым психоаналитиком. Однако, молчание психоаналитиков стало притчей во языцех. Но когда психоаналитик молчит, лежащий на кушетке пациент, не видя психоаналитика, может опасаться, что психоаналитик уснул.

Фрейду изначально для лечения своих пациентов требовалась кушетка, т.к. он использовал гипноз, практикуя катартический метод , открытый его учителем психиатром Йозефом Брейером. Потом, разочаровавшись в гипнозе (см. Как работает гипноз), Фрейд сохранил кушетку, потому что, как он выразился, он не желает, чтобы его разглядывали.

Кушетка дает, конечно, большие преимущества: пациент находится в расслабленном состоянии, может закрыть глаза и углубиться в свои мысли, воспоминания и переживания. Пациенты очень редко засыпают на кушетке, но, все равно, положение лежа ближе ко сну и "снам" наяву (фантазиям). А как говорил Фрейд, сновидения  – это царская дорога к познанию бессознательного.

Так как психоаналитик сидит в изголовье кушетки, и пациент его не видит, такое положение облегчает пациенту способность говорить все, что приходит в голову (свободные ассоциации) – основное правило психоанализа. Особенно это облегчает говорить то, что пациент думает о самом психоаналитике – анализ чувств пациента в адрес своего психоаналитика является специфической особенностью психоанализа, и называется анализом переноса. Ведь, что трудно сказать в глаза – проще сказать, глядя в потолок.

Но работа лицом к лицу, характерная для психоаналитической психотерапии, тоже имеет свои преимущества – пациент видит глаза своего визави, оценивает его реакции на свои слова (или на отсутствие такой реакции) и выражает свои соображения об отношении к нему своего психотерапевта. Разница заключается в том, что психоаналитический психотерапевт вынужден быть на виду, не "прячась" за изголовьем кушетки пациента, это требует от него быть более открытым и естественным. Работа лицом к лицу оказывается более сложной для психоаналитического психотерапевта, но дает пациенту больше возможности понять, что интерпретирует ему психотерапевт, благодаря реальному контакту глаза в глаза. И если психотерапевт оказывается готовым к такому близкому контакту, пациент получает новый опыт новых близких отношений. Такой опыт, если психотерапевту удается быть понимающим и принимающим, способствует развитию личности пациента. Такой лечебный эффект психоаналитик Франц Александер назвал корригирующим переживанием (см. также концепцию трансфертного и развивающегося ребенка Вейкко Тэхкэ).

::

Психоаналитическая психотерапия родилась в недрах психоанализа, но технические принципы психоанализа, разработанные Зигмундом Фрейдом, нельзя "просто" перенести на психоаналитическую психотерапию – это совсем другое клиническое взаимодействие. Поэтому подготовка психоаналитического психотерапевта требует специального образования.

читайте также:
 
Что такое психотерапия?
 
Как проводится психоанализ и как это помогает
 
Чарльз Бреннер. Роль психического конфликта в душевной жизни
 
Лечение разговором
 
Что такое психотерапия?
 
Как работает гипноз
 
Инстинкт смерти
 
Сопротивление психоанализу
 
Сопротивление классическому психоанализу
 
Психоанализ с человеческим лицом
 

Хочу привести аргументацию одного моего пациента, который пришел ко мне с тяжелым неврозом и ходил ко мне несколько лет 3 раза в неделю. После определенного прогресса в лечении он сказал: «Мне нужны деньги и время для налаживания своей личной жизни, для того, чтобы познакомиться с девушкой. Я бы хотел сократить посещения до двух раз в неделю». Я с ним согласился. Еще через несколько лет, после, почти, полного излечения, он сказал, что пятницы, по которым он ходит, ему нужны для того, чтобы проводить время с женой, и он хочет перейти на один раз в неделю. Я с ним согласился.

Некоторые психоаналитики, в этом случае, могли бы настаивать на высокой частоте посещений. Такой психоаналитик мог бы принять подобную мотивацию пациента перейти к более редким посещениям за проявление сопротивления психоанализу, и интерпретировал бы этому пациенту что-то типа того, что это желание является следствием бессознательной злости на психоаналитика, и что таким образом он нападает на него и хочет разрушить психоанализ. В результате таких интерпретаций пациент, если не подчинился бы психоаналитику, вовсе бросил бы психоанализ, просто не придя на следующую сессию.

На самом деле, концепция психоанализа как исследования бессознательного оказывается удачной индульгенцией для плохо подготовленного психоаналитика, ведь за нее можно всегда "спрятаться" в случае неудачного анализа.

Поддерживающие интерпретации направлены, прежде всего, на нейтрализацию чувства вины и стыда пациента, в то время как экспрессивные интерпретации, способствующие пониманию пациентом самого себя, могут усиливать эти чувства. Поэтому необходима сбалансированность между этими двумя видами интерпретаций. Поддержка пациента – это то, что психоаналитик Дональд Винникотт понимал под холдингом.

Кризис психоанализа. выразился в том, что многие психоаналитики, вместо того, чтобы адаптировать технику психоанализа к нуждам разных пациентов, напротив, стали охранять "золото психоанализа", формируя требования к отбору пациентов, пригодных для психоанализа (критерии анализабильности). Психоаналитики Роберт Тайсон и Джозеф Сандлер в статье “Отбор пациентов для психоанализа” пишут по этому поводу:

Некоторые психоаналитики, если им не удалось помочь своему пациенту, используют рассуждения о непригодности данного пациента для психоанализа.

Бывали случаи, когда психоаналитик, правда, засыпал на психоаналитической сессии, а если пациент, обернувшись, обнаруживал это и возмущался, то психоаналитик говорил, что в этом виноват он сам, потому что усыпил его своими скучными ассоциациями.

Рассказывая что-то своему психоаналитику, пациент может услышать часто повторяющийся вопрос: «Может, Вы имеете в виду меня?» "Начинающий" пациент удивляется, потому что такой мысли у него не было, а потом привыкает к подобным вопросам. Используя такие вопросы, некоторые психоаналитики пытаются работать с переносом. Дело в том, что Фрейд определил, что отличительной особенностью психоанализа являются анализ переноса и сопротивления. Психоаналитик Джозеф Лихтенберг по этому поводу метко замечает:

Так, работа лицом к лицу лишает психоаналитического психотерапевта возможности зевать. Конечно, зевота может быть связана со скукой, но чаще всего зевота является следствием нехватки кислорода из-за высокой активности мозга. Но психотерапевт, работающий лицом к лицу, не может себе позволить такое удовольствие.